智力障礙/發(fā)育遲緩（Intellectual Disability / Developmental Delay, ID/DD）是一種嚴重危害兒童身心健康的疾病，指的是各種原因?qū)е碌纳L發(fā)育過程中（18歲以前）出現(xiàn)速度放慢或者順序異常等的現(xiàn)象。
發(fā)育遲緩（DD）通常指的是5歲以下的兒童，是用發(fā)育商（DQ）來進行評估，當有兩個或兩個以上的發(fā)育能區(qū)顯著落后于同齡兒時，就被稱為發(fā)育遲緩；如果5個能區(qū)均處于發(fā)育落后的階段，則稱為全面發(fā)育遲緩。
據(jù)文獻報道，發(fā)育遲緩在普通人群中的發(fā)病率約為3%~5%，因此發(fā)育遲緩是一種非常常見的現(xiàn)象。
智力障礙（ID）指的是5歲以上兒童的智力功能和社會適應(yīng)能力存在明顯障礙，通常用智商（IQ）來進行評估，目前智力障礙在普通人群中的發(fā)生率在1%左右。智力障礙不僅給患者造成終生痛苦，也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。
理性識別
智力障礙/發(fā)育遲緩的診斷需要借助不同的評估量表。當兒童DQ＜75分，就會被診斷為發(fā)育遲緩；而當兒童IQ＜70分時，則會被診斷為智力障礙。
除了評估分值的判斷，認知障礙、適應(yīng)能力受損、面部多發(fā)畸形或其他原發(fā)性畸形、體格發(fā)育異常、行為異常等都是智力障礙/發(fā)育遲緩的臨床表現(xiàn)。
此外，大腦髓鞘的發(fā)育程度也是極其重要的一個臨床表現(xiàn)。在人類的生長發(fā)育過程中，髓鞘也是在逐漸發(fā)育的，髓鞘的發(fā)育實際上是與運動正常發(fā)育里程碑相輔相成的。新生兒時髓鞘剛剛開始發(fā)育，直到2歲時髓鞘已發(fā)育到與成人相近，但仍處于持續(xù)發(fā)育中。人們常說的“三翻六坐七滾八爬周會走”正是與髓鞘的發(fā)育密切相關(guān)的，所以在判斷發(fā)育遲緩時，運動發(fā)育的遲緩是極其重要的一個方面。
當前，臨床上診斷的發(fā)育遲緩比較廣泛，包括單純智力發(fā)育遲緩、單純運動發(fā)育遲緩、單純語言發(fā)育遲緩、單純心理發(fā)育遲緩和單純體格（生長）發(fā)育遲緩等。
那么，究竟如何來識別孩子是患智力障礙還是發(fā)育遲緩呢？一般而言有兩種途徑。
一種是通過醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。通常，當孩子出生以后，都會到兒保進行保健，兒保的醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)孩子的落后情況，這是最常見的。其次就是兒科醫(yī)生在診斷孩子其他疾病時也會發(fā)現(xiàn)其發(fā)育落后的情況。
另一種是家長通過比較進行識別。比如家中有其他孩子，或?qū)⒑⒆优c同齡兒進行比較，從而發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)育落后的情況。
一旦發(fā)現(xiàn)孩子存在發(fā)育落后的情況，必須通過不同的測試量表進行判斷。目前，常用的測試量表有丹佛智力發(fā)育篩查法（DDST）、蓋澤爾（Gesell）發(fā)育量表、斯坦福—比納量表、韋氏智力量表以及我國常用的嬰兒——初中學(xué)生社會生活能力量表。通過測試量表的詳細診斷，可以判斷發(fā)育落后的具體程度。
高度重視發(fā)育評估
有人或許會產(chǎn)生這樣的疑問：為什么要對孩子進行發(fā)育評估？
事實上，發(fā)育評估是分不同等級的，包括邊緣、輕度、中度、重度、極重度。不同級別對應(yīng)不同的教育分類，比如處于邊緣水平的孩子，可能只是學(xué)習(xí)低下，但其社會、生活等方面并不會產(chǎn)生太大的影響；處于輕度和中度水平的孩子，則屬于可教育、可訓(xùn)練的，這是需要我們密切關(guān)注并采取積極措施去改變的一大類，以便讓這些孩子變得越來越好，甚至完全正常，這將對社會和家庭產(chǎn)生極大的幫助。而對于重度和極重度的孩子來說，通過康復(fù)訓(xùn)練，可能會延長其身體機能，但基本不可能恢復(fù)到正常孩子的水平。
所以，對于智力障礙/發(fā)育遲緩的孩子來說，發(fā)育評估非常重要，必須要高度重視。
一旦孩子被診斷出智力障礙/發(fā)育遲緩，就需要醫(yī)生進行病因?qū)W診斷。換句話說，要判斷該病究竟是遺傳性的還是非遺傳性的。
這首先需要進行臨床診斷。醫(yī)生會詢問孩子相關(guān)情況，以收集臨床資料；其次，要進行遺傳學(xué)診斷，做遺傳學(xué)檢測并對其結(jié)果進行解讀。
總的來說，引起智力障礙/發(fā)育遲緩的病因有兩大因素：遺傳因素和非遺傳因素。其中，非遺傳因素在智力障礙/發(fā)育遲緩的患者中占20%，這主要是由于出生前、圍產(chǎn)期、出生后出現(xiàn)的各種情況引起的腦損傷、功能改變等。非遺傳因素引起的最常見的一大類病就是腦性癱瘓。
遺傳因素在智力障礙/發(fā)育遲緩的患者中占50%。通常來說，只有生殖細胞/受精卵遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)/功能改變導(dǎo)致的疾病才能稱為遺傳病。
為此，對智力障礙/發(fā)育遲緩進行病因?qū)W診斷要經(jīng)歷以下步驟：首先要對患者做測試量表，判斷其是什么程度的智力障礙/發(fā)育遲緩，然后再進行生化、代謝、影像方面的檢查，是病因?qū)W診斷中最基本的檢查，生化代謝檢測結(jié)果異常可以明確一些代謝相關(guān)的疾病，影像學(xué)如頭顱核磁的檢測可以對腦發(fā)育進行評估以及腦發(fā)育結(jié)構(gòu)異常進行判斷，為明確病因提供有力的證據(jù)。通過這兩步做出臨床診斷。隨后便要進行遺傳學(xué)診斷，分染色體水平和單基因水平兩個方面的診斷。
染色體拷貝數(shù)變異（copy number viaratio，CNV）方法目前常用的如染色體核型分析可以檢出大于5Mb的染色體片段的缺失或者重復(fù)，染色體芯片比較基因組雜交（comparative genomic hybridization，CGH）方法可以檢測大片段CNV以及應(yīng)用多重連接探針擴增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）與甲基化特異性MLPA（methylation-specify MLPA，MS-MLPA）可以檢測30~48個核苷酸序列拷貝數(shù)的改變，CNV致病大約占智力障礙/發(fā)育遲緩的20%左右。
單基因水平檢測包括DNA測序如一代、二代測序，范圍從單個基因到全外顯子組以及全基因組檢測，特別是近年基于家系全外顯子組測序的應(yīng)用使得智力障礙/發(fā)育遲緩遺傳學(xué)病因的確診得到了明顯提高，大約占30%左右。
科學(xué)治療與精準干預(yù)
事實上，絕大多數(shù)智力障礙/發(fā)育遲緩的患者尚不能獲得針對病因的治療。
就目前而言，康復(fù)訓(xùn)練是智力障礙/發(fā)育遲緩患者最重要的治療手段，康復(fù)訓(xùn)練越早開始，效果越好。由于康復(fù)訓(xùn)練是不脫離家庭生活的康復(fù)訓(xùn)練，為了讓患者家長進一步了解掌握康復(fù)訓(xùn)練的基本知識，增強康復(fù)意識，患者家庭需要與康復(fù)師進行多方面的協(xié)作，以便患者得到及時、有效的康復(fù)訓(xùn)練。
我曾接待過的一位患者，在2歲8個月的時候來醫(yī)院進行發(fā)育評估，結(jié)果顯示，其適應(yīng)性、大運動、精細動作、個人社交這四個能區(qū)都正常，只有語言能區(qū)的評估落后，屬于中度發(fā)育遲緩。后來，這名患者經(jīng)過將近一年的康復(fù)訓(xùn)練之后，在3歲7個月時再次來醫(yī)院進行發(fā)育評估，此時其語言能區(qū)的評估已從之前的53分漲到85分，取得了很好的效果。因此，對于輕中度的孩子來說，康復(fù)訓(xùn)練極其重要，必須要進行及時的康復(fù)訓(xùn)練，以便讓他們恢復(fù)得更好。
此外，強調(diào)運動對患者大腦發(fā)育有積極作用的“體醫(yī)融合”、腸道菌群調(diào)控、心理情緒、音樂等在智力障礙/發(fā)育遲緩患者的治療中也具有良好的效果。
總之，對于智力障礙/發(fā)育遲緩患者治療而言，需要綜合多種方式進行。在這方面，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科具有豐富的經(jīng)驗。早在2006年9月12日，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科教授吳希如親自組織召開的智力低下/孤獨癥診治、康復(fù)與特殊教育等于一體的多學(xué)科參與的研討會開創(chuàng)了多學(xué)科合作干預(yù)的模式，為北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科在智力障礙/發(fā)育遲緩方面的診治、研究與體系建設(shè)奠定了基礎(chǔ)與范本。
合理預(yù)防
由于智力障礙/發(fā)育遲緩的病因分為遺傳因素和非遺傳因素，因此在預(yù)防時也要從這兩方面入手，進行合理預(yù)防。
對于非遺傳因素的預(yù)防，需要重視孕前中后保健，比如添加葉酸、按時產(chǎn)檢、產(chǎn)前診斷等；出生預(yù)防，如耳聾篩查、代謝病的篩查、兒童保健等。對于遺傳性因素的預(yù)防，則需要進行遺傳病篩查、遺傳病登記和隨訪、遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷。
遺傳性因素的預(yù)防至關(guān)重要，對于基因診斷明確的孩子可以進行遺傳咨詢，驗證后方可進行產(chǎn)前診斷。
所謂遺傳咨詢，是指遺傳病患者及家屬可以向臨床醫(yī)生或遺傳學(xué)工作者咨詢所有與遺傳病相關(guān)的問題。比如對病因、遺傳方式、診斷、治療、預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險等給予科學(xué)答復(fù)；提出建議或指導(dǎo)性意見，以供詢問者參考。總之，遺傳咨詢是預(yù)防遺傳病和提倡優(yōu)生的重要措施之一。
在遺傳咨詢的基礎(chǔ)上，妊娠早、中期應(yīng)用影像學(xué)和遺傳學(xué)技術(shù)對胎兒進行宮內(nèi)診斷，了解胎兒狀態(tài)，是否罹患致殘、致死性出生缺陷或遺傳病，以降低出生缺陷生育風(fēng)險，這便是產(chǎn)前診斷。
產(chǎn)前診斷分為細胞學(xué)診斷和分子診斷。細胞學(xué)診斷不是點對點，一對一的，比如做唐氏篩查時顯示高風(fēng)險，就可以做染色體核型等進行細胞學(xué)診斷，看是否存在21三體、18三體、13三體等染色體異常。
分子診斷，也是我們通常所說的基因診斷，這是點對點，一對一的，通過分子診斷只能確定胎兒是否獲得與先證者一樣的基因型，并不能確保胎兒沒有其他異常。值得注意的是，單基因遺傳病的產(chǎn)前分子診斷具有更強的針對性。
綜上，對于智力障礙/發(fā)育遲緩而言，必須要做到“三早”——早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)，即用篩查體系做到早期發(fā)現(xiàn)，用病因?qū)W診斷流程作出早期診斷，以便能做到早期干預(yù)，這樣才能讓孩子變得越來越好。
最后，我想分享一位家長關(guān)于發(fā)育遲緩的心路歷程：“我的孩子發(fā)育遲緩，他就像一個小蝸牛一樣，我拉著小蝸牛的手去散步，看到了不同的風(fēng)景。”我也希望全社會對由腦發(fā)育障礙導(dǎo)致疾病的一大類孩子能給予更多的關(guān)愛，讓他們在欣賞不同風(fēng)景的同時慢慢長大。■
（作者系北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科教授，記者倪偉波整理）